Шубообразная шизофрения

Введение

Распространенность психических заболеваний среди населения планеты достаточно велика. В связи с дорогой стоимостью терапии не все болеющие имеют возможность получить должное лечение.

Часть людей с психическими отклонениями выпадают из поля зрения врачей ввиду дороговизны обследования или отсутствия необходимого уровня медицины в стране.

Больной человек в некоторых случаях представляет опасность для окружающих и себя самого и требует госпитализации. Ухудшает ситуацию рост факторов, провоцирующих обострение. Одной из самых известных среди населения болезнью психики считается шизофрения, разновидностью которой является шубообразная шизофрения.

Этиология, патогенез

Название «шубообразная» происходит от немецкого «Schub», что означает толчок, сдвиг. Это связано с тем, что в результате приступа, который называют шубом, наблюдаются остаточные изменения в виде психического дефекта.

Другое название – приступообразно-прогредиентное – характеризует особенности течения с четким разделением на обострения и светлые периоды.

На сегодняшний день точные данные о причинах возникновения шубообразной шизофрении отсутствуют. Патогенетические объяснения не найдены.

Предполагается, что триггерами могут выступать:

1. Наследственность. Встречаются семейные случаи
2. Генетическая специфика и особенности конституции
3. Структурные и функциональные нарушения головного мозга
4. Стрессовые ситуации
5. Роды, состояние беременности

Лица мужского пола определенно заболевают чаще, чем женщины.

Дебют в подростковом и детском возрасте имеет плохое прогностическое значение, такие случаи чаще склонны к злокачественному течению.

Диапазон проявлений

Как и остальным формам, шубообразной шизофрении характерны психические дефекты. В данном случае они нарастают со временем. Уровень нарушений становится выше после каждого последующего приступа, проявляется в усиливающемся продуктивном нарушении и усугублении негативного компонента.

В некоторых случаях наблюдается нарастание психического дефекта в межприступный период без предшествовавшего обострения. Сами обострения могут быть длительными – до нескольких лет.
Тяжесть эпизодов варьирует в широких диапазонах, встречаются эпизоды малопроградиентного течения, сближающего этот вариант с вялотекущей шизофренией.

Чаще бывают злокачественные варианты, имеющие в итоге грубый психический дефект, вплоть до шизофренического слабоумия. В подавляющем большинстве развитие шубообразной шизофрении не достигает подобных крайностей и демонстрирует срединное проявление клиники.

Симптомы шубообразной шизофрении

В начальном (инициальном) периоде становятся заметны колебания настроения, к которым примыкают негативные шизофренические изменения психики, иногда наблюдаются различные формы продуктивной симптоматики:

1. Деперсонализация — взгляд на себя со стороны, чувство исчезновения собственных отличительных черт, сниженная эмоциональная чувствительность к родственникам и близкому окружению, обесцвеченность окружающего мира и «плоскость» окружающей обстановки, трудности в восприятии себя и произвольных движений со своим телом.
2. Навязчивость – возникновение нежелательных раздражающих мыслей, страхов. Часто приводят к появлению компульсий- определенных действий, или ритуалов, благодаря которым на некоторое время навязчивости отступают.
3. Паранойяльные идеи – всегда мононаправленные, в виде бреда величия и преследования
4. Сверхценные идеи – мнение, вытекающее как результат из реальных событий, по отношению к которому у пациента глубокое эмоциональное напряжение и привязанность. Занимают главенствующую позицию в системе суждений человека.

С прогрессированием патологического процесса клиника становится все более разнообразной. У пациента снижается двигательная активность, нарастает пассивность и депрессивность, появляются идеи виновности, а также новые изменения, ухудшающие прогноз и состояние больного:

Галлюцинации

Имеют широкий спектр проявлений, вплоть до фантастических видений.

Кататония

Проявляется в двух формах:

• А) возбуждение – пациент совершает бессмысленные движения, кривляния, ввиду отсутствия контроля над своим поведением, человек может проявлять агрессию и быть опасным для окружения.
• Б) ступор – больной заторможен, застывает на длительное время неудобные позы (симптом воздушной подушки), речь исчезает, в иногда остается восприятие шепотной речи, в крайних случаях наблюдается ступор с оцепенением, когда принимается поза эмбриона, губы вытягиваются в трубочку. При депрессивном ступоре обездвиженность сменяется крайним возбуждением и выраженной аутоагрессией. Эти состояния требуют медицинской помощи, потому что такие простые действия, как принятие пищи, становятся невозможны, необходимо наладить зондовое кормление. В случае отсутствия должного ухода и помощи могут наступить осложнения в виде тромбоэмболий, аспирационных пневмоний, фистул в бронхах, воспалительных процессов полости рта, гипогликемии, инфекций мочеполовой сферы, некроза тканей, пролежней, колитов.

Следом за манифестацией следуют повторные приступы. Особенность их в том, что они в себе содержат качественно новую симптоматику. Диапазон проявлений чрезвычайно велик.

По основным проявлениям и преобладанию нарушений можно выделить приступы:

1. дерпессивно-обсессивные и депрессивно- галлюцинаторные – депрессия выходит на первый план, присоединение продуктивной симптоматики
2. с-м Кандинского-Клерамбо – ощущение искусственности, навязанности действий, влияния посторонних лиц на движения в паре бредом
3. кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные – бред и галлюциноз на фоне кататонии
4. с преобладанием деперсонализации
5. острые параноидальные – могут быть частью других приступов
6. острые паранойяльные – паранойя и присоединяющиеся бредовые мысли и проблемы аффекта.

Это не полный перечень, а лишь самые часто встречающиеся состояния.
После купирования приступа в период ремиссии регистрируются навязчивости, депрессия, ипохондрия, истерии, сенестопатии (неприятные ощущения, не имеющие почву для возникновения). При отсутствии своевременного лечения заболевание имеет тенденцию к непрерывности.

Тяжесть течения шубообразной шизофрении зависит от возраста заболевшего. Самые сложные случаи наблюдаются у детей и подростков. Поведение ребенка меняется — снижается активность, нарастает раздражительность, безынициативность. Из продуктивной симптоматики следует отметить преобладание зрительного галлюциноза и наличие фантазий бредового содержания.

Формы заболевания

Подробнее обо всех видах шизофрении читайте здесь.

По современной классификации выделяют 4 варианта:

• 1. Шизоаффективный психоз
• 2. Приступо-проградиентный вариант
• 3. Форма с периодическим течением
• 4. Злокачественная шизофрения

Шизоаффективный психоз

Начало малозаметно, наблюдается колебание настроения, прослеживается цикличность, после достигается циклотимия, проявляющаяся в широком диапазоне изменений настроения — от мании до глубокого депрессивного расстройства.

В состоянии депрессии больного посещают мысли о суициде, поэтому для окружения важно вовремя заметить ухудшение состояния их близкого.

Оба крайних уровня настроения сопровождаются параноидной симптоматикой и бредом.

Патология психики в межприступный период может не прослеживаться или иметь минимальные проявления, что делает эту форму самой легкой и легко поддающейся медикаментозному лечению. Ухудшает прогноз преобладание психотических расстройств над расстройствами настроения.

Приступо-проградиентное течение

В начальной стадии становятся заметны изменения характера больного, ограниченность интересов и круга близкого общения, снижается экспрессия эмоций.

Выделено два варианта:

1. Приступообразный. Следом за ухудшением с бредом и галлюцинозом наступает светлый промежуток ремиссии, в которой нарушения, как правило, отсутствуют.
2. Непрерывный. Более тяжелый вариант. Ему свойственно наличие психотических проявлений в межприступный период.

Характерен сидром Кандинского-Клерамбо, ярко окрашенные галлюцинации, парафренический синдром.

Обострения отличаются по длительности и могут продолжаться несколько лет. Критика к произошедшему ухудшению в послеприступном периоде отсутствует. На протяжении жизни случается более трех ухудшений, симптоматика определена стадией и наличием бреда изолированно или его сочетание с галлюцинациями.

Со временем возникают значительные остаточные изменения психического статуса, ремиссии укорачивается, накапливается резистентность к терапии. Появляются грубые шизофренические дефекты, вплоть до социальной дезориентации и аутизма.

Периодический вариант (циркулярный)

Проявляется в смене депрессивных эпизодов и маниакальных. Между преображениями могут быть периоды ремиссии, у некоторых пациентов эпизоды сменяют друг друга без пауз. Особенность – сложность в дифференцировке первого приступа от депрессивного психоза.

Следующее за манифестацией ухудшение приобретает шизофренические признаки в виде кататонии, бреда фантастического содержания, идей преследования, смены настроения и поведения до дурашливости, несуразности и рассеянности и невнимательности на работе. Психический статус ухудшается после каждого приступа.

Злокачественная форма

Имеет начало в подростковом возрасте. Характерно прогрессирующее течение: начинается с эпизодов обычной длительности, но со временем ремиссии укорачиваются, обострения удлиняются, нарастает психотическая симптоматика, утяжеляется ее экспрессия.

Несмотря на небольшое количество обострений за жизнь (может быть всего несколько) качество жизни прогрессивно ухудшается. Пропорционально нарастает дефект психики в межприступный период.

В конечном итоге больной практически полностью теряет связь с реальностью, и заболевание приобретает непрерывный характер.

Этапы развития

На начальном этапе отмечается колебание настроения. Эмоциональная дезорганизация колеблется от апатии и депрессивности до хорошего расположения духа и эйфории.

С прогрессированием состояния появляется бред инсценировки, больной мнит себя действующим лицом спектакля, появляется ощущения вкладывания мыслей и их открытости. По прошествии времени присоединяется бредовый антагонизм, когда мир иллюзий разделен на два противоборствующих клана, на фоне этого возникает бред величия и собственной исключительности.

Апогеем является манифестация кататонии с эпизодами гиподинамии, ступора, отсутствием речи и реакции на ее и невозможностью осуществления жизненно необходимых действий в виде приема пищи.

Постепенно признаки регрессируют до уровня нарушений аффекта.

Не всегда наблюдаются все перечисленные этапы развития, приступ может остановиться на любом из них, или перейти к более высокому уровню, минуя промежуточные. Длительность приступа зависит от стажа заболевания, тяжести течения и индивидуальных особенностей. Чаще всего все уровни проходят за несколько месяцев.

Специфика заболевания

Межприступный период при шубообразной шизофрении может сопровождаться серьезными психическими отклонениями, но чаще дефекты психики мало выражены и их прогрессирование не так значительно.

В подавляющем большинстве приступы начинаются с изменений фона настроения. С увеличением стажа заболевания выраженность начальных нарушений растет. Это становится для близких больного своеобразным маркером, помогает вовремя обратиться к специалисту и начать необходимую терапию.

Шубообразная шизофрения – наиболее вероятный диагноз при появлении шизофренической симптоматики у лиц старшего возраста.

Постановка диагноза существенно затруднена ввиду широкого спектра нарушений и вариаций их проявлений. Течение в большинстве своем непредсказуемо.

Лечение

Заболевание протекает с периодами обострения, затухания и ремиссии, поэтому и терапия в разные периоды различна. При стабилизации состояния пациенту назначаются непрерывные курсы поддерживающей противорецидивной терапии.

В случае психических заболеваний госпитализации имеют длительный характер, что может вызывать недовольство родственников. Выписка по настоянию близких или доверенных лиц крайне нежелательна, т.к. может поспособствовать новому витку болезни с последующим утяжелением течения.

При разных формах предпочтение отдается препаратам с различающейся выраженностью эффекта. Приоритетна монотерапия, применение комбинированных препаратов затруднено ввиду необходимости индивидуального подбора дозировки и ее изменений в зависимости от состояния человека.

Если болеющий не представляет опасности для себя и окружающих, лечение можно проводить в домашних условиях, при демонстрации агрессивного и опасного поведения необходима госпитализация.

Сочетание медикаментозного и психотерапевтического лечения оптимально. Как первое, так и второе должно применяться пожизненно, потому что шизофрения на сегодняшний день признана неизлечимым заболеванием.

Медикаментозное лечение

Лечение во время приступа

А) Антипсихотики (Рисперидон, Оланзанпин) — купируют галлюциноз и бред, возвращают к относительной норме речевые способности, ментальные функции, таким образом, снимая основную симптоматику приступа. Препараты последних поколений (атипичные антипсихотики — Рисперидон, Оланзанпин) в большинстве своем лишены тяжелых побочных действий.

Проверенные старые лекарства (традиционные антипсихотики — галоперидол и производные) также находят применение, но использование несколько ограничено ввиду выраженности нежелательных эффектов, к положительным моментам относится их быстрое действие на пациентов.

Б) Анксиолитики (диазепам) находят применения на этапе снижения тревоги и уровня моторного перевозбуждения, те же функции выполняет антипсихотик аминазин. После купирования симптоматики препараты отменяются. Как правило, это происходит спустя несколько дней от назначения.

В) Антидепрессанты (Амитриптилин) и нормотимики (вальпроевая кислота) нивелируют колебания эмоциональной сферы, применяются и в последующих этапах.

Стабилизация

Начинается после устранения основных жалоб, терапия направлена на минимизацию остаточных явлений. Продолжительность данного этапа – до года.

Прием антипсихотиков продолжается, препараты и дозировки требуют индивидуального подхода. Предпочтение отдается пролонгированным вариантам, требующим приема один раз в неделю. Такая схема приводит к высокому уровню комплаенса (приверженности к лечению) среди больных, и снижает вероятность пропуска приема лекарства.

Практикуется назначение конвециональных антипсихотиков, оказывающих более обширное влияние на психотическую симптоматику, но их применение ограничено из-за выраженности побочных эффектов.

Поддерживающая терапия

Длительность от нескольких лет до пожизненного назначения. Цель – предупреждение рецидивов.
Назначаются низкие дозы антипсихотиков, в зависимости от чувствительности к ним пациента.

Параллельно могут использоваться другие группы лекарственныхсредств, функцией которых является нормализация других сфер психической деятельности (антидепрессанты, психостимуляторы).

Длительный прием препаратов в некоторых случаях приводит к появлению лекарственного паркинсонизма, поэтому наряду с классическими средствами назначают противопаркинсонические группы фармпрепаратов (Циклодол).

Психотерапия

Данный вид работы присоединяется на уровне поддерживающей терапии. Оптимальный результат достигается именно при сочетании медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Психотерапия направлена на социализацию человека, подавление внутренних конфликтов, выяснение риска суицида. Кроме того, беседы проводятся и с родственниками заболевшего для укрепления межличностных связей и повышению внимания к изменениям состояния пациента.

К кому обратиться?

Постановкой диагноза и назначением лечения занимается психиатр, им осуществляется подбор лекарственных средств и динамическое наблюдение за пациентом. При возникновении соматических осложнений во время терапии может понадобиться помощь врачей других специализаций: неврологов, хирургов, стоматологов, терапевтов, реаниматологов.

Обращение к народным целителям и другим представителям оккультных направлений ни при каких обстоятельствах не поможет человеку, а лишь отсрочит время оказания настоящей действенной помощи страдающему.

https://www.youtube.com/watch?v=cjFPa1fmKEs

Автор статьи: Михаил Елисеев — врач-психиатр высшей квалификационной категории